Teniche di disassuefazione dal fumo.

Il consiglio, o meglio la prescrizione,  che più frequentemente fa lo pneumologo è  di smettere di fumare; la risposta più frequente è “vorrei ma non ci riesco”.

Che il fumo faccia male è notorio  su questo sono tutti d’accordo (vedi l’articolo sul danno del fumo) : ma allora perché è cosi difficile cessare il fumo ? Perché il 75% di coloro che decidono di smettere di fumare  da soli ricade entro una settimana?

La risposta semplice: il fumo non è solo una cattiva abitudine,  è una tossicodipendenza, che ha gli stessi meccanismi delle dipendenze da eroina o da cocaina (vedi  voce Tabagismo): il fumo delle prime sigarette attiva aree cerebrali creando un condizionamento tale da fare acquistare e utilizzare un prodotto notoriamente nocivo.

La dipendenza  è fisica e psicologica ed  è la causa dei disturbi da astinenza se non si riceve la dose di nicotina. 

Perciò è opportuno mettere in pratica tutte le metodologie di aiuto per liberarsi  da questa dipendenza e smettere definitivamente di fumare. L’entità della dipendenza può essere valutata con il test di Fagerström:

MOTIVAZIONI per Smettere di fumare

E’ evidente che  per smettere di fumare bisogna averne un motivo; e spesso quello “generale” sui danni del fumo non è sufficiente per  applicarlo a se stessi (C’è gente che fuma molto più di me e sta benissimo!).  

Per lo più la presenza di sintomi anche chiaramente legati al fumo (tosse, catarro, difficoltà di respiro sotto sforzo) vengono valutati come “normali” in un fumatore e non segni di malattia.

Inoltre spesso il medico che consiglia la cessazione del fumo non chiarisce adeguatamente la situazione  specifica, non riuscendo a creare una motivazione sufficiente.

 Il costo del fumo talora è fonte di motivazione: è vero che ad ogni aumento delle tasse sul tabacco una  modesta quota di fumatori smette di fumare, ma di solito il costo pare proporzionato alla soddisfazione. 

Una patologia acuta – un infarto, una polmonite – spesso  è una buona motivazione; le situazioni più lievi e persistenti  che portano a lenti progressivi peggioramenti sono più subdoli e creano meno motivazione a smetter di fumare, per cui, pur consci dell’utilità della cessazione si rinvia ad altro momento la decisione operativa. 

Valutare le  proprie motivazioni con il Test di Mondor può essere più o meno di conforto, ma non bisogna farsi scoraggiare da un basso punteggio.

Smettere di fumare: DECIDERE  DI DECIDERSI

Molti  fumatori  contrattano con il medico o  con i loro familiari o con se stessi  la riduzione del numero di sigarette, pur di non dover  smettere di fumare ( per lo più la riduzione è temporanea e la ripresa a livelli più elevati  avviene in tempi brevi). E’ uno dei tanti modi per rimandare la decisione fatale.

Altre volte la decisione viene rimandata, adducendo un periodo di sovraccarico di tensione lavorativa o affettiva.

Talora  la decisione avviene in seguito ad un consiglio più preciso del medico o ad una malattia di un familiare o di un amico; spesso invece viene presa  dopo un certo lavorio mentale personale, che chiarisca:

• la necessità di fare ciò che razionalmente è giusto, senza mantenere questa contraddizione interiore fra quello che pensa e quello che fa
• la fiducia in se stesso nella capacità di raggiungere un obiettivo che molte altre persone hanno già raggiunto
• la voglia di cambiare

 importante è che la decisione operativa sia chiara e irrevocabile.

Una buona tecnica è quella di fissarsi  una data (non troppo lontano) per smettere, magari una data significativa (un compleanno, un anniversario);  e avvicinarsi al giorno fatidico preparandosi ad un nuovo stile di vita, con tutte le attenzioni per avere successo nell’operazione.  Può essere utile intanto leggere un buon libro sull’argomento, come il famosissimo volume di Allen Carr “E’ facile smettere di fumare, se sai come farlo”, EWI Editrice.

Smettere di fumare: GLI AIUTI FARMACOLOGICI   

Servono per superare l’astinenza fisica da nicotina.

1) La terapia con Nicotina è quella più semplice ed usata e consiste nell’assume l’alcaloide attraverso una via diversa dal fumo, riducendo progressivamente le dosi.

I cerotti di Nicotina  permettono di avere nel sangue, per via transdermica un livello stabile (in verità non altissimo) di nicotina.  Io conosco 3 marchi commerciali (Nicorette, Niquitin,Nico-Pach), ma non sempre si trovano tutti in farmacia. Il Nicorette si applica al mattino e lo si rimuove alla sera; Niquitin e Nico-pach si cambiano ogni 24 ore, al mattino. Questi ultimi sono più utili nei fumatori con dipendenza molto alta, perché riducono il desiderio impellente al risveglio.

Si inizia con il dosaggio più elevato  (es.Nicorette 15 mg o Niquitin/Nico-pach 21 mg) e lo si mantiene almeno per sei settimane, scalando poi ai dosaggi inferiori (rispettivamente 10 mg per Nicorette e 14 mg per gli altri) per due –tre settimane e riducendo poi per altre due-tre settimane rispettivamente a 5 e a 7 mg.

Sono ben tollerati, gli effetti collaterali sono modestissimi o assenti, il più comune è l’irritazione cutanea (cambiare ogni volta il sito di applicazione).

Tempi inferiori  di cura favoriscono le ricadute.

Le gomme da masticare  permettono di ottenere un livello elevato di nicotina in breve tempo. Devono essere masticate brevemente e poi  tenute per 20-30 minuti nel vestibolo orale (spazio fra i denti e l’interno del labbro), per favorire l’assorbimento della nicotina. La nicotina viene assorbita dalla sigaretta in 10 secondi, dalla gomma da masticare in 20 minuti primi; l’effetto di picco, assente con i cerotti,   è sensibilei.

L’unico brand disponibile è Nicorette, con dosaggi da 2 o 4 mg.   Il numero massimo di gomme giornaliere(se usate da sole) è 15 e devono essere continuate per 2 – 3 mesi.

Lo spray di Nicotina è più rapido, praticabile a 3 spruzzi  orali (non da inalare come i broncodilatatori!): il numero massimo di  è 64 spruzzi al giorno (4 all’ora) se usati da soli.

Cure nicotiniche associate sono la soluzione migliore per i fumatori con elevati livelli di dipendenza: alla cura con cerotti si può associare gomme o meglio ancora spray al bisogno, personalizzando la cura secondo le variabili situazioni della giornata, ma mantenendo comunque un livello di base nel sangue. 

2) Il bupropione è un farmaco da tempo  in uso come antidepressivo: modificato  in una formulazione a lento rilascio (Zyban 150 mg®) riduce il desiderio di fumare, senza raggiungere importanti effetti antidepressivi. Può essere usato a dosi più elevate (Wellbutrin ®)150 mg o 300 mg due volte al giorno) se è presente depressione o tendenza all’aumento eccessivo di peso.

La depressione può essere valutata con il test di Zung:

E’ meno maneggevole della nicotina (tachicardia, sudorazioni, nausea; controindicato nell’epilessia), ma può esservi utilmente associato.

Si inizia con 1 compressa a stomaco pieno per 6 giorni, continuando a fumare  poi si passa a 2 cprs: la cessazione del fumo deve avvenire tra il 9° e il 12° giorno di cura. Il trattamento può continuare fino a 6 mesi, ma è bene sia supervisionato e seguito dal medico.

3) La vareniclina  (Ciampix ®) è il farmaco più prescritto dai centri antifumo ed anche il più attivo come anti-astinenza. Non è indicato nei fumatori depressi, per i quali è preferibile il bupropione. Non ha praticamente effetti collaterali, salvo modesta nausea,  ma non si presta all’associazione con la nicotina.

Il costo è elevato, ma frazionabile, essendo le confezioni  idonee a coprire 14 giorni.

La citisina (Defucitan 1,5 mg®, Tabex®, Desmoxan®, Cravv®,Todacitan®) e il generico

4) La Citisiniclina APC Pharmalog  hanno meccanismi simili e sono meno costosi.

Se ne assumono dosi   crescenti fino al 15° giorno, poi decrescenti fino al 25 giorno di trattamento:

dal   1°   al  3°   giorno     1 ogni 2 ore  = 6 al dì              dal   4° al  12 giorno  1 ogni 2,5 ore = 5 al dì

dal  13° al 16°  giorno      1 ogni 3 ore =  4 al dì             dal 17° al  20  giorno  1 ogni 5 ore=  3 al dì

dal 21°  al 25°  giorno      1 ogni 7  ore = 2 al dì.

Bisogna cessare il fumo entro il 5° giorno di cura, a rischio di effetti collaterali.

Si inizia con una confezione di partenza con 1 cprs da 0.5 mg al mattino per tre giorni, passsando poi a due compresse da 0.5 (1 mattino e 1 sera) per 5 giorni e poi a 1 compressa da 1 mg mattino e sera.   La cessazione del fumo deve avvenire fra il 10 e il 12 giorno di trattamento, che deve proseguire per almeno 12 settimane, eventualmente prorogabili.

Smettere di fumare: GLI AIUTI  PSICOLOGICI

I farmaci non affrontano il problema della dipendenza psicologica, a causa della quale la possibilità stessa di applicarsi ad un lavoro intellettuale o di affrontare una situazione emotiva  viene legata al fumare una sigaretta: senza sigaretta concentrarsi, calmarsi, essere creativi pare impossibile.

Una parte rilevante  della dipendenza psicologica è effettivamente legata agli effetti della nicotina (v. in Tabagismo), ma una quota significativa è legata alla gestualità del fumare. 

Nel percorso di disassuefazione perciò mantenere una qualche gestualità è perciò importante, a condizione che ad essa non sia legata l’assunzione di nicotina: dallo stecchino, alla matita fra i denti  e al limite la sigaretta elettronica senza nicotina.

Sul piano psicologico è poi importante l’ appoggio del medico o di una persona che già abbia smesso di fumare o di un familiare motivato o di un amico (un buddy, secondo la terminologia inglese, cioè un amico disposto all’assistenza). I Centri Antifumo presso i principali ospedali hanno anche questa funzione.

Da non trascurare l’ipotesi di inserirsi in un “gruppo di disassuefazione”: ne esistono  diverse tipologie, simili agli “alcolisti anonimi”.

Tante piccole attenzioni sono da organizzare per superare i momenti più difficili di craving  (cioè di desiderio impellente di fumare):

• avere a mano le gomme o lo spray di nicotina (se si sta seguendo  il percorso con la nicotina prima descritto. In caso contrario anche una  gomma da masticare qualunque o una caramella senza zucchero)
• un bicchiere di acqua, meglio se fredda e gassata,  toglie un po’ di sensibilità alla bocca ed è di aiuto
• evitare il caffè (dopo il quale la sigaretta è “obbligatoria”, sostituirlo con altre tisane o infusi
• evitare di stare a tavola dopo mangiato: sparecchiare il tavolo, lavare i piatti (tenere le mani occupate)
• eliminate gli alcoolici (o almeno limitateli il più possibile): sono una superflua fonte di calorie e anche un potente stimolo al craving
• lavare i denti con un dentifricio forte subito dopo mangiato
• telefonare in posizioni diverse da quelle abituali, per esempio tenendo il telefono  con la mano opposta alla solita, stando in piedi (per evitare l’abitudine : comodità + sigaretta + telefono)
• interrompere l’ attività ordinaria  (potendo) con una breve passeggiata, una doccia
• cercare di stare in ambienti dove è proibito fumare
• chiedere ad amici e familiari di non fumare in propria presenza
• eliminare dall’auto e dalla casa elementi che ricordino il fumo (accendini, posacenere)
• viaggiare in auto con movimento di aria sul volto (finestrino un po’ abbassato o bocchetta del condizionatore opportunamente orientata)

RICADUTE

Riprendere a fumare dopo aver smesso è abbastanza comune e viene attribuito dal fumatore ad eventi esterni (un lutto, un dispiacere): viceversa la ricaduta è legata alla disponibilità psicologica del fumatore a riprendere a fumare. E non vale il proposito di fumare una sola sigaretta.

Infatti una sola sigarette riattiva tutti i circuiti della dipendenza e molto probabilmente dopo 2 -3 giorni il fumatore riprende a fumare come prima, avendo per giunta una grave caduta di autostima  (Sono un incapace, un debole…) 

Dopo una ricaduta è perciò importante riprendere da capo tutte le attenzioni  e le cure, se già erano terminate, per un nuovo inizio.

EFFETTI COLLATERALI

L’aumento di peso di qualche kilogrammo è quasi inevitabile, ma non obbligatorio. E’ la conseguenza di un palato più fine, di un appetito migliore, di una digestione più efficiente,  di una tendenza a compensare l’assenza del fumo con un supplemento alimentare (dolci, caramelle).

E’ importante mangiare lentamente (il senso di sazietà insorge comunque con lo scorrere dei minuti) cibi poco calorici (soprattutto verdure),  bere molta acqua durante il pasto, evitare zuccheri dolci e “compensarsi” con caramelle e gomme senza zucchero.

Possibilmente mettersi nella condizione di non avere tentazioni al di fuori dei pasti.

Cercare di aumentare l’attività fisica per consumare qualche caloria in più, ma almeno nella prima fase di cessazione del fumo non è indicato intraprendere vere e proprie diete.

Le attenzioni dietetiche dovranno essere inserite in un più ampio contesto di “regolarizzazione “ del proprio modo di vivere.

Il nervosismo o l’ansia  spesso sono di durata limitata e correggibili con una breve passeggiata; nulla osta a qualche temporaneo  aiuto farmacologico se indispensabile.

L’ insonnia è rara (e temporanea); è facilmente correggibile con una camomilla o qualche altro rimedio naturale. La melatonina può essere utile; difficilmente sono necessari farmaci più importanti.

La stipsi è correggibile introducendo molta acqua e incrementando l’attività fisica.