RICORDI ANATOMICI

La pleura è una sottile struttura di origine che ricopre il polmone come un sacco, aperto medialmente, dove l’imboccatura del sacco stesso (ilo) si riflette a ricoprire l’interno della cassa toracica.  Si identificano così due foglietti pleurici, uno viscerale sul polmone ed uno parietale sotto le coste.

Wikipedia immagina una struttura della pleura come un palloncino di gomma sgonfio in cui vengono affondate due dita: la membrana di gomma adesa alle dita, che rappresentano il polmone, è il foglietto viscerale mentre la parte di membrana che tocca la prima è il foglietto parietale.

E’ così comprensibile che si formi un sacco pleurico chiuso: all’interno di esso  c’è un sottile strato di liquido. La pressione intrapleurica è negativa e fa sì che i due foglietti restino adesi.

I polmoni sono suddivisi a spicchi come un arancio, formando tre lobi a destra e due a sinistra:  anche nelle scissure interlobari  la pleura viscerale si invagina ripiegandosi  a ricoprire le due facce dei lobi.

Abbiamo così una scissura a sinistra fra lobo superiore e inferiore e due a destra fra il lobo superiore e il medio (piccola scissura) e tra il   superiore e medio e l’inferiore (grande scissura).

La sierosa pleurica è embiogeneticamente di derivazione mesenchimale, come il peritoneo e il pericardio.

In questo sacco virtuale è sono contenuti pochi cc di liquido, che permette lo scorrimento delle pleure  l’una sull’altra negli atti respiratori.

VERSAMENTI PLEURICI

In condizioni patologiche nel cavo pleurico si possono raccogliere quantità anche cospicue di liquido:

• per fenomeni infiammatori (pleuriti) che infiltrano cellule infiammatorie nella pleura ed alterano la permeabilità dei capillari
• pernella pleura dai vasi legato ad aumento delle forze idrostatiche in gioco
• per trasudazione di liquido nella pleura per riduzione delle forze oncotiche per ipoproteinemia
• per malfunzionamento del drenaggio linfatico

Possiamo così dividere i versamenti pleurici in essudativi e trasudativi, in base a criteri semplici elencati nella tabella che segue.

In passato si eseguiva  la reazione di Rivalta  (studiata da Pompeo Rivalta nel 1895) dimostrando la precipitazione delle proteine con acido acetico.

Quindi a fronte di un versamento pleurico dobbiamo prendere in considerazioni ipotesi diverse, non solo  infiammatorie, come elencato nella tabella seguente.

Talora cause diverse si sovrappongono rendendo più difficile la diagnosi  (es. polmonite in paziente con scompenso di cuore).

Quando si verificano fenomeni di cicatrizzazione nelle pleure si possono formare delle “aderenze pleuriche” dovute all’incollamento della pleura viscerale con quella parietale.  Si formano così delle sepimentazioni  nel cavo pleurico, con delimitazione di spazi non comunicanti fra loro: si verificheranno allora dei versamenti “saccati”.

Se il versamento resta saccato all’interno di una scissura si parla di scissurite.

Naturalmente per ottenere il liquido pleurico per documentarne la natura è necessario estrarlo dal cavo pleurico con una  puntura del torace.

La toracentesi è indicata per fini diagnostici ( possono bastare pochi cc di liquido), ma anche per fini decompressivi, per liberare il polmone schiacciato dal versamento e quindi non più in grado di respirare. Si possono talora estrarre oltre 3 litri di liquido (ma è opportuno farlo in più riprese).

L’esame del liquido pleurico permette non solo di documentarne la natura essudatizia o trasudativa, ma di  ricercare la presenza di batteri o di cellule neoplastiche.

LE  PLEURITI

La pleurite è una patologia infiammatoria della pleura dovuta a cause diverse, caratterizzata dall’infiltrazione di cellule infiammatorie nella pleura e da alterazione della permeabilità capillare e quindi dalla  formazione di essudato, determinando un versamento.

Avremo situazioni  anatomo-patologiche diverse:

• Fibrinosa ( Pleurite secche)           con scarso esssudato fibrinoso aderente alla pleura, che risulta ruvida                                                        e irregolare
• Sierofibrinosa (Pleurite essudativa essudato abbondante raccolto alla base del cavo pleurico
• Fibrinoso- purulenta (empiema)       con germi e pus  nell’essudato
• Emorragica                                      con molto sangue nell’essudato

SEMEIOTICA

La pleurite fibrinosa è documentabile con l’auscultazione del torace per la presenza localizzata di rumori da sfregamento pleurico: sono simili a quelli prodotti dall’affondare degli scarponi nella neve.

I versamenti pleurici di qualunque natura sono evidenziabili con la percussione del torace (la presenza di liquido rende il suono sordo, in contrapposizione con il suono chiaro del polmone contenente aria). Può essere utile evidenziare la trasmissione del fremito vocale tattile (il famoso dica trentatré), che viene annullato dalla raccolta liquida. All’ascoltazione il murmure vescicolare normale del polmone risulta abolita.

TIPOLOGIA DELLE PLEURITI

La pleurite più frequente è quella che accompagna una polmonite e viene definita parapneumonica o metapneumonica  (sottile differenza sui tempi di insorgenza della reazione pleurica rispetto alla polmonite). E’ dovuta all’estensione alla sierosa pleurica del processo infettivo che ha colpito il polmone sottostante.

Se è “secca” la reazione fibrinosa della pleura produce dolore locale, perché la pleura nel punto colpito non è più liscia, ma diventa irregolarmente rugosa scatenando dolore da confricazione durante gli atti respiratori).  Se compare il versamento il dolore cessa perché le pleure non sfregano più fra di loro e si  presenta per contro il quadro semeiologico del versamento.

La diagnosi di pleurite parapneumonica  è relativamente facile perché sono presenti sintomi e i segni della polmonite (vedi capitolo Polmoniti) ai quali si associano sfregamenti pleurici localizzati oppure l’ipofonesi da versamento.

Spesso il versamento è modesto, non necessita di toracentesi e regredisce con le cure fino ad una perfetta “restitutio ad integrum”.

In casi divenuti rari con le cure antibiotiche il versamento essudativo della pleurite parapneumonica può infettarsi con gli stessi germi in causa nella polmonite o con altri  dando luogo all’empiema pleurico metapneumonico.

In questo caso la toracentesi dà esito a un liquido denso, cremoso giallastro o verdastro, spesso maleodorante.  All’esame batteriologico si documentano spesso (ma non sempre) i germi in causa.

La pleurite tubercolare era in passato la pleurite più comune e lo è tuttora nelle aree ad alta endemia tubercolare: anch’essa è legata all’estensione alla pleura di un focolaio tubercolare polmonare, magari non evidenziabile.  Il versamento è un essudato con un elevato numero di linfociti ( fino al 70%) e un elevato livello di adenosin-deaminasi (ADA).  Il paziente presenta spesso una positività della intradermoreazione tubercolinica (o del Quantiferon), ma talora l’esame è inizialmente negativo e si positivizza nelle settimane successive.  Il riscontro del Micobacterium tuberculosis nell’essudato pleurico  è relativamente raro, ma è più frequente con le tecniche più moderne.

Naturalmente viene trattata con i farmaci antitubercolari, ma ha comunque una tendenza alla guarigione spontanea, soprattutto nei giovani (dove è collegata con la fase primaria della tubercolosi).

La pleurite da artrite reumatoide è una complicazione severa di questa malattia, ma relativamente rara ed è caratterizzata da un basso contenuto di glucosio nell’essudato.

Il mesotelioma è il tumore primitivo maligno della pleura, strettamente correlato all’inalazione di fibre di amianto: con esso (e con le forme tumorali metastatiche da tumori in altra sede) è necessario porre diagnosi differenziale rispetto alle pleuriti.  Esiste poi anche una pleurite essudativa correlata all’asbestosi di natura benigna.

DIAGNOSI 

Se i criteri clinici, radiologici e l’esame del liquido pleurico non sono sufficienti a raggiungere la diagnosi può essere indicata la pleuroscopia, cioè l’introduzione in anestesia di un endoscopio a fibre ottiche nel cavo pleurico, attraverso il quale è possibile effettuare fotografie, biopsie ed interventi chirurgici.

L’immagine endoscopica seguente presenta in alto la parete toracica, in basso a sinistra il polmone ricoperto dalla pleura viscerale , in basso a destra il diaframma ricoperto dalla pleura parietale,  con lesioni maligne (1 – 2) e benigne (3).

TERAPIA

La cura delle pleurite parapneumonica è strettamente correlata con la cura della polmonite e per la scelta dell’antibiotico valgono le stesse indicazioni riportate nella trattazione delle polmoniti. L’associazione con i cortisonici è utile nel favorire il riassorbimento del liquido pleurico; se questo è particolarmente abbondante è utile una toracentesi evacuativa.

In presenza di empiema pleurico è indicato, oltre alla cura antibiotica, un drenaggio pleurico con un tubo inserito nel torace per far scolare il pus e permettere lavaggi pleurici con antibiotici.

Per la pleurite tubercolare è indicato un trattamento con antibiotici specifici (Rifampicina, Isoniazide, Etambutolo, Pirazinamide) per almeno sei mesi,  come le  forme tubercolari di altri organi.

La pleurite da artrite reumatoide si cura con i farmaci della malattia di base: cortisonici, metotrexate, anticorpi monoclonali specifici.